Questionario medico d'ingresso per l'accesso in Clinica (in italiano)
Da compilare ed inviare insieme agli esiti degli esami del sangue richiesti e ai referti relativi alla vostra patologia.
Name Nome:
Title Titolo:
Address Indirizzo:
Telephone no N. telefono:
Fax: E-mail:
Date of Birth Data di nascita:
Age Età:
Place of Birth Luogo di nascita:
Nationality Nazionalità:
Marital Status Stato civile:
Children/ages Figli/età:
Height Altezza:
Weight Peso:
Any hobbies Hobby?Qualche hobby? Exercise activities Tipo di sport/ginnastica praticato?
Date of last fever Data dell’ultima febbre:
Average energy level Livello medio di energia:
Level of general motivation/inspiration Livello medio di motivazione/ispirazione:
Expected result of therapy Risultato che crede di ottenere con la terapia Gerson:
Current diagnosis Diagnosi attuale:
Date of diagnosis Data della diagnosi: (Se applicabile):
Type of cancer Tipo di tumore:
Primary tumour site Sito primario del tumore:
Metastases – location Metastasi?/Dove?
Stage and grade at diagnosis Stadio e grado al momento della diagnosi:
PREVIOUS HISTORY /, date of onset, symptoms treatment/ tests/ surgeries undertaken, scan results ANAMNESI/, data d’inizio della malattia, sintomi, trattamenti/esami/interventi subiti/ risultati di TAC o risonanze:
CURRENT MEDICATIONS (medical and alternative/nutritional supplements, etc.) FARMACI ATTUALMENTE ASSUNTI (allopatici, alternative/integratori alimentari)
FAMILY HISTORY (illnesses, health problems of mother/father/sisters/brothers/ grandparents) ANAMNESI FAMILIARE (malattie, problemi di salute di madre/padre/fratelli)
CASE HISTORY FROM BIRTH (include illnesses, medications, surgeries, exposure to chemicals, smoking, alcohol, recreational drugs). ANAMNESI DALLA NASCITA (Inclusi malattie, farmaci, interventi chirurgici, intossicazioni da sostanze chimiche, fumo, alcool, droga)
Childhood: Infanzia:
Adolescence Adoloescenza:
Adulthood: Maturità
Female History. Anamnesi femminile.
Details of menstruation: Dettagli della mestruazione: (Year of onset/menopause, irregularities, length of cycle/flow etc) (Anno di inizio/menopausa, irregularità, lunghezza del ciclo/ flusso, ecc)
Have you taken the contraceptive pill or been prescribed any other type of hormonal treatment? (Give details of medication, length of time prescribed, dates/year, side effects etc.) Ha preso la pillola anticoncezionale o subito altri trattamenti ormonali? (Dettagli dei farmaci, quanto tempo utilizzato, date/anni, effetti collaterali, ecc.)
Details of pregnancies and births with dates: Was birth induced/forceps used/Caesarean/ premature/ jaundice/ toxemia or other complications during pregnancy? Dettagli di gravidanze e parti con date: Il parto fu indotto/utilizzo forcipi/ taglio cesareo/prematuro/ittero/tossicosi o altre complicanze durante la gravidanza?
Health of any offspring: (jaundice, colic, eczema, asthma, allergies, ADHD etc.) Salute dei figli: (ittero, coliche, eczema, asma, allergie, deficit di attenzione, ecc.)
Have you experienced any problems with the following and state the date/year and any treatment given: Ha sperimentato qualcuno dei seguenti problemi?
Data/anno e cure ricevute:
(data/anno) Treatment (Cure)
Miscarriages (Aborti spontanei)
Terminations (Aborti procurati)
Complications (Complicanze)
Infertility (Infertilità)
Surgeries (Interventi)
Check list:
1. Where were you brought up? Dove è cresciuto?
2. Have you ever been exposed to the following E’ mai stato intossicato da:
Agricultural or environmental chemicals/toxins (Tossine/sostanze chimiche agricole o ambientali)
Smoking (how long/how many) Fumo (da quanto tempo/quante sigarette)
Alcohol drinking (how much and how long for, are you still drinking)
Alcolici (quanto e per quanto tempo, beve ancora?).
3. Have you taken any recreational drugs - if so, which ones, how much and for how long? Ha preso droghe leggere o pesanti? Se sì, quali, quanto e per quanto tempo?
4. Medications Farmaci Previous medications (brand, dose and length of time prescribed) Farmaci assunti nel passato (marca, dose e per quanto tempo si è assunto)
5. Allergies - drugs/foods etc. Allergie a farmaci/cibi, ecc.
6. Do you have any root canal fillings, amalgam fillings, mouth abscesses? (state how many). Denti devitalizzati, otturazioni in amalgama, ascessi? (indicare quanti) Do you have any mouth-/throat-/teeth/ gum problems (ulcers, sore, throats, condition of teeth and gums): Ha problemi in bocca/con i denti, gengive, in gola (ulcere, afte, condizione di denti e gengive).
7. Do you have any visual or eye disturbances (give details and medication): Problemi di visione o disturbi degli occhi (dettagli e farmaci assunti).
8. Do you have any ear problems (tinnitus, vertigo, earache, discharge): Problemi alle orecchie (acufeni, vertigini, mal d’orecchio, perdite):
9. Do you have any lymph node swelling: neck/ armpit/ groin/ other: Ha gonfiore delle ghiandole linfatiche: collo/ascella/inguine/altro:
10. Do you suffer from catarrh (give details of medication): Soffre di catarro? (farmaci che prende)
11. Gastro-intestinal - can you eat and drink without discomfort? Gastrointestinale. Riesce a mangiare e bere senza disagio?
l2. Do you or have you in the past suffered with any acute bleeding of the gastrointestinal tract? Attualmente soffre o ha mai sperimentato in passato emorragie acute nel tratto intestinale?
13. Lungs - any pain, phlegm, fatigue, coughing? Polmoni – dolore, catarro, stanchezza, tosse?
14. Heart - do you suffer from of any heart irregularities, high blood pressure etc? Give details/medications. Cuore – Irregolarità, pressione alta, ecc? Dettagli, farmaci.
15. Kidneys - are your kidneys functioning normally? If not, give details. Reni – I reni funzionano normalmente? Se no, fornire dettagli.
16. Do you suffer from fluid retention and where: ankles/ abdomen/ hands/ face/other. Trattiene liquidi, e dove: caviglie/ addome/ mani/ faccia/ altro.
17. Are you suffering from any pain at the moment? If so, indicate where and name any medication/ treatment taken. Attualmente ha dolori? Se sì, indicare dove e cure seguite.
18. Muscular system - are you able to move around easily? Do you suffer from bone/muscle/joint aches and pains: (give location, type of symptoms and occurrence plus medication taken/treatment given). Sistema muscolare – si muove facilmente? Ha dolori nelle ossa/nei muscoli/giunture? (Dire dove, tipo di sintomo, frequenza e cure seguite)
19. Do you suffer from any nervous disorders? State medication: (fainting/ blackout/ seizures/ weakness/ paralysis/ numbness/ pins and needles/ tremors/ involuntary movement). Problemi nervosi? Indicare farmaci che assumono. (svenimenti/crisi/debolezza/paralisi/ insensibilità/formicolio)
20. Do you have any implants? (heart valves, hip replacements, breast implants, teeth, wires from surgery) Ha impianti o protesi? (valvole cardiache, protesi all'anca, protesi al seno/ denti, fili rimasti in loco dopo un intervento chirurgico?)
21. Have you had any blood transfusions? (Give reason and dates) Ha ricevuto trasfusioni di sangue? (Spiegare perché e le date)
22. Do you have any organ transplants? Ha subito qualche trapianto d’organo?
23. Have you had any bone marrow transplants? Ha mai sostenuto un trapianto di midollo osseo?
24. Have you had any accidents or injuries, (give description, dates and treatment given): Ha avuto incidenti o ferite? (Descrizione, date e cure)
25. Give dates and any reaction to all vaccinations (if known): Fornire date e reazioni negative di tutte le vaccinazioni.
DIET Dieta
Diet as a child/adolescent: (including food habits):
Dieta da bambino/adoloscente: (incluso abitudini alimentari)
Diet as an adult: Dieta da adulto:
Current diet: Dieta attuale:
How many meals do you have a day? Quanti pasti fa al giorno?
How many cups of tea/coffee? Quanti caffè o tazze di tè consuma?
Do you have food cravings (give details, type of frequency and time of day/month)? Ha voglie per cibi particolari (indicare dettagli, frequenza e momento del giorno/mese)
Do you have food allergies (give details and symptoms)? Ha allergie ad alcuni cibi? (Dettagli e sintomi)
Do you have food intolerances or digestive difficulties (give details and symptoms)? Ha intolleranze a cibi o difficoltà digestive?
What is your daily intake of alcohol? A quanto ammonta il suo consumo quotidiano di alcolici?
What is your daily fluid intake (other than alcohol)? Quanti liquidi consuma al giorno (a parte l’alcol)?
Do you experience a lack/excess of appetite? (Please underline). Sperimenta una mancanza/eccesso di appetito? (Per favore sottolineare).
Give a detailed description of a normal daily eating plan for breakfast, lunch and evening meal. Include all foods, drinks, snacks etc. Descriva in dettaglio quello che mangia tipicamente nel corso di un giorno: per prima colazione, pranzo e cena. Includa tutti i cibi, bevande, snack, ecc.