Tamoxifene: come far leva sulla preoccupazione

di Kathryn Alexander

Immaginate di essere una giovane donna che ha avuto una storia familiare di cancro al seno e il vostro medico vi dica che quando si hanno certi fattori di rischio, si potrebbe beneficiare di un farmaco in grado di ridurre la possibilità di contrarre il cancro al seno del 50%, accettando però un piccolo rischio (inferiore allo 0,5%) che è quello di provocare il cancro endometriale. Decidete di chiedere un altro parere sui fattori di rischio e alla successiva visita medica vi viene detto che esiste un farmaco in grado di ridurre le probabilità di cancro al seno dell'1,3%, ma che provoca un aumento del rischio del 60% di cancro endometriale.

Quale medicina pensate di scegliere?

Il problema è che entrambi i medici si riferiscono allo stesso farmaco, il Tamoxifene, e tutti e due stanno usando le stesse statistiche del 1992 Breast Cancer Prevention Trial (BCPT), che hanno verificato l'ipotesi secondo la quale il Tamoxifene potrebbe svolgere un ruolo nella prevenzione del cancro al seno. Lo studio ha arruolato 13.388 donne dai 35 ai 60 anni che non avevano avuto il cancro al seno, ma che possedevano i cosiddetti fattori di rischio per la malattia. (Riferimenti 1 & 2)

Lo studio ha mostrato che 175 donne, ovvero il 2,6% del gruppo di controllo (quelle che avevano preso un placebo) avevano contratto il cancro al seno rispetto a 89 donne cioè l' 1,3% di coloro che avevano preso il farmaco. I numeri per chi aveva assunto il farmaco si erano dimezzati, da qui ne deriva la riduzione del 50% del rischio, ma come si può vedere dalla tabella sottostante i valori riferiti invece al cancro endometriale sono più che raddoppiati. Guardando le cifre si può giustamente dedurre che i benefici sono così marginali che ci si chiede se ne valga la pena?

.................................... Controllo ..Tamoxifen Rischio Relativo
....................................... .. (N6,681) (n6707)
Cancro del seno invasivo 1,3% 2,6% - 50%
numero di donne 89 175
Carcinoma endometriale 0.5% 0.2% + 60%
numero di donne 36 15

Dal punto di vista dell'industria farmaceutica - sì, assolutamente.

Nel settore questo è noto come "prendi bene di mira il preoccupato": cioè dì al mercato che ha un problema, preoccupa il gruppo target, ma fai loro sapere che c'è un farmaco che può salvarli, facendo in modo che vengano dimostrati i benefici con le relative statistiche (noi possiamo ridurre il rischio del 50%), riducendo al minimo i rischi, e non fornendo le statistiche assolute. (Se avete bisogno di più aiuto per capire la differenza tra questi due tipi di statistiche potete andare su SuperSmartHealth)

Il mercato statunitense, per il quale la FDA ha approvato il farmaco, comprende il 15,5% delle donne bianche e il 5,7% delle donne nere di età superiore ai 35 anni. Ma i consumatori non sembrano aver abboccato all' l'esca ", perché ci sono un sacco di fattori da considerare oltre ... alla probabilità di sviluppare il cancro al seno."

Quindi quali sono questi ulteriori fattori?

Ebbene sì, lo studio non punta a un aumento del rischio di trombosi, ictus e cataratta, oltre al cancro dell'endometrio. Mentre il cancro dell'endometrio sembra essere più di un rischio nel gruppo post-menopausa, non si fa menzione di altri rischi per il gruppo in premenopausa. Può darsi che l'obiettivo dello studio sia stato proprio quello di riferire solo sugli specifici punti, come la riduzione del cancro al seno, l' aumento di incidenza di eventi problematicii acuti (come la trombosi) o il cancro secondario, e che gli altri rischi non siano stati appositamente segnalati. Tuttavia, non ci resta che dare un'occhiata a come funziona il Tamoxifene per comprendere i rischi potenziali in tutti i "preoccupati" in relazione ai gruppi di età.

Sebbene il Tamoxifene è pubblicizzato come "antiestrogenico", la verità è che esercita questa azione solo sul tessuto mammario e sul cervello. Altrove, ad esempio nell' endometrio (rivestimento dell'utero) e dell'ovaio, è estrogenico. "[Il Tamoxifene] agisce bloccando i recettori degli estrogeni ...... in una parte del cervello chiamata ipotalamo. L'effetto che ne deriva è un aumento dei livelli di ormoni che controllano lo sviluppo e il rilascio di un uovo. "

Ciò significa che il tamoxifene, bloccando i recettori ipotalamici, provoca un rilascio persistente di FSH (ormone follicolo-stimolante) e di LH (ormone luteinizzante) da parte dell'ipofisi, che poi provoca una stimolazione prolungata dell' ovaio a produrre estrogeni. In parole semplici, l'effetto complessivo del Tamoxifene sull' ovulazione nelle donne è quello di aumentare i livelli di estrogeni nel corpo. Inoltre, gli studi sulle donne in premenopausa trattate con Tamoxifene per il cancro al seno mostrano che il 49,1% di loro ha un tasso allarmante di formazione di cisti ovariche "Le cisti sono state rilevate in 28 delle 57 donne in pre-menopausa (49,1%) e in 1 su 93 donne in post-menopausa (1.1 %). I pazienti con cisti ovariche avevano livelli sierici superiori di E2 rispetto ai pazienti senza cisti (24 rispetto a 345 ml pg /; P <0,001). I pazienti che avevano ancora un ciclo mestruale durante l'assunzione del tamoxifene erano esposti ad un più alto rischio (58.33%) di sviluppare cisti ovariche. Abbiamo descritto una associazione tra i pazienti in pre-menopausa trattati con tamoxifene ad alto livello di E2 e l'aumento di cisti ovariche. 5

In una certa misura questi rischi possono essere attenuati durante il trattamento del cancro dall'uso di altri farmaci, come la chemioterapia e lo Zoladex, i quali inducono chimicamente la menopausa inibendo per un periodo di tempo il funzionamento delle ovaie.

Tuttavia, nella malata di cancro al seno, che ha iniziato nuovamente ad ovulare, nella paziente non affetta da cancro o nella paziente in pre-menopausa alla quale viene offerto il Tamoxifene come trattamento preventivo, quali sono i rischi?

Potrà la stimolazione persistente delle ovaie costituire un rischio per il cancro ovarico, potrà lo stimolo persistente sulle ossa costituire un rischio per le metastasi ossee, e potrà l' elevata esposizione agli estrogeni gettare le basi per aumentare i rischi di ammalarsi di altri tipi di tumore o condizioni (come l'endometriosi) che sono estrogeno-sensibili?

In una certa misura nella donna l' ovulazione esercita una certa protezione a seguito della produzione di progesterone che metterà i freni sulle attività degli estrogeni, inducendo gli enzimi ad inattivare gli estrogeni o a convertirli in una forma meno attiva; ma nelle donne che sono estrogeno-dominanti o nella fase post menopausa, si può cominciare a capire perché il rischio di carcinoma dell'endometrio aumenti improvvisamente.

Quindi, come può una donna misurare i propri rischi?

Visti i marginali benefici derivanti dall'uso di questo farmaco, forse sarebbe meglio guardare verso altri fattori di rischio, piuttosto che verso quelli su cui si ha poco spazio di manovra, come l'età delle prime mestruazioni, l' età della menopausa e la storia familiare.

Ci sono molte considerazioni sullo stile di vita che possono essere fatte. Per esempio il rischio che è stato misurato è quello relativo al consumo di alcol e consiste nella conclusione che: "Bere .... dai 2 ai 5 bicchieri al giorno di alcolici può essere associato ad un tasso di cancro al seno che è di circa il 40% superiore rispetto al tasso per i non-bevitori. Questo livello di rischio è simile in proporzione a quella di altri fattori di rischio consolidati. Ad esempio, il rischio di cancro al seno è segnalato per essere superiore di circa il 25% nelle donne la cui età del primo menarca era di 12 anni o in ogni caso più giovani rispetto ai 15 anni. Inoltre, il rischio di cancro al seno tra le donne la cui madre o sorella aveva il cancro al seno è superiore di circa il 50% o più rispetto alle donne che non hanno una storia familiare della malattia. "

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11795386
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9747868
• Tamoxifen infrequently used by women at risk for breast cancer; Cancer Journal for Clinicians, 09/06/10
• http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.20080/pdf
• http://www.netdoctor.co.uk/medicines/100004532.html
• Metindir J., et al: Ovarian cyst formation in patients using Tamoxifen for breast cancer:http://jjco.oxfordjournals.org/cgi/content/full/35/10/607
• Alcohol and the risk of breast cancer: http://envirocancer.cornell.edu/FactSheet/…/fs13.alcohol.cfm